1. 本人完整地听到了对种植治疗的说明，明白治疗全过程。
2. 本人把本人掌握的本人健康情况告知给了主治医生，知道这些资料对种植治疗很重要。
* 接受手术史: * 心脏病: * 高血压:
* 糖尿病: * 肝炎: * 结核:
* 过敏症: * 出血症: * 因药引起的反应:
* 酒: * 烟: * 其它:
3. 为了修复本人缺损的牙齿，选择种植治疗方法，而不是现有的通常方法。把本人的牙齿委
托给主治大夫治疗。
4. 本人接受的种植体治疗，也可能失败，如果这样，可以再次接受种植治疗或者接受其它
镶牙治疗。
本人已经了解相关信息，并表示理解。
5. 本人知道种植治疗会引起骨以及牙床的损伤、出血、疼痛、浮肿、炎症、上颌窦穿孔、上
颌窦炎、神经损伤等副作用。
6.本人了解到吸烟、饮酒、过劳等对牙床或者骨的治愈不利的信息。
7. 本人同意：进行种植治疗的所拍摄的临床照片和放射线片、模型、记录等；为了
牙科医学的发展，在不透漏本人身份的情况下，对各种资料进行学术性发表。
8. 本人理解：在种植治疗中，为了得到更好的结果，可能会变更治疗计划、增加额外的
治疗环节等的事项。
9. 本人同意：在种植体治疗中，如果需要，根据主治医生的指示，随时入院接受检查。
10. 本人同意：对种植治疗产生的不可避免的问题（在上述文字里已经阐述）
，不追究主治医生的责任。
20 年 月 日 患者、家属以及监护人: (印)
