根管治疗术( root canal therapy, RCT)是治疗牙髓病、根尖周病的一种最常用和最有效的方法。人们对牙髓病、根尖周病的治疗具有悠久的历史,从已发现最早的古希腊时代(公元前200年)地中海地区那巴第安武士的根管充填 ,到现代的较为完整的根管治疗技术和方法,经历了漫长的发展历程。然而根管治疗术的发展的完善却主要是在近代。Grossman 博士将1776～1975 年的200 年根管治疗术的演变历史划分为4 个50年 :
第一阶段(1776～1825) :人们用水蛭或无花果膏治疗脓肿
牙齿,用烧红的金属丝烧灼牙髓,采用金箔充填根管。
第二阶段(1826～1875) :建立了第一个牙科学校,创建了
第一本牙科杂志,引进了全麻、橡皮障、牙胶尖、原始形态的倒
钩髓针等,并开始进行根管消毒。
第三个阶段( 1876～1925) :主要成就是X光的发现和发
展、局麻的出现以及确定消毒为根管治疗的一部分,如在1895
年拍摄了第一张牙齿X线片。但从1912年开始,由于病灶感
染学说被广泛接受,出现大量的拔除活髓或死髓牙的情况,牙
髓病学的发展受到了一定的影响。
第四个阶段(1926～1975) :放射技术、麻醉、根管治疗操作
程序得到提高,有大量的新方法和新材料出现; EDTA、氢氧化
钙的应用逐渐广泛,砷剂应用减少;出版了第一部牙髓病学专
著《Root Canal Therapy》(Grossman编著) ;这个阶段还见证了银
尖充填根管的盛衰。
近代的牙髓治疗学的进步不仅体现在技术和方法上,也体现在人们对牙髓病学的观念上。Ingle在20 世纪初就曾经经历了与脑外科医生对牙髓病学观念的冲突,当Ingle解释Endodontics的含义后,脑外科医生惊讶的问“你是指就研究牙齿里头那一点点?”并无不感慨地认为“牙髓病学一定是极端的专业分支了”。然而,现代牙髓病学已发展成为集病因学、诊断学、治疗及预防学在内的综合性、多专业的科学技术领域。
现代根管治疗术是牙髓病学中的重要组成部分,它包括根管预备、消毒、充填三大步骤,具有系统的理论体系,使用特殊治疗器械,需要精细的操作技术。
近二十多年的发展,使根管治疗技术有了明显的进步,根管治疗学已发展为一门独立的治疗学科,成为牙髓病学中的重要部分。详细阐述根管治疗术的牙髓病学专著也在不断更新。如Ingel和Bakland编著的Endodontics第5 版, Cohen和Burns编著的Pathway of the pulp 第8版,Wine编著的Endodontic therapy等较全面地介绍了根管治疗学的理论和实践; Seltzer编著的Endodontology biologic considerations in endodontics p rocedures,强调了根管治疗学的生物学基础, Gutmann等编著的Problem solving in endodontics主要阐述了临床根管治疗中的难题及解决方法等。国内作为口腔医学本科生教材用的口腔内科学、牙体牙髓病学等书籍中有关根管治疗术的篇幅逐渐增多,内容逐渐丰富,并有相应的专著出版,如王晓仪的《现代根管治疗学》、张光诚的《实用根管治疗学》等。随着根管治疗器械、设备和技术的不断进步,国内牙体牙髓病科和口腔科应用根管治疗术的比例迅速增高,一些口腔医学院和口腔专科医院还设立了解决根管治疗中疑难问题的专家诊室,并不断举办国内、外专家的
继续教育讲座。根管治疗学中的问题已成为许多口腔临床研究生的研究课题,研究根管治疗学的论文也日益增多,上述情况表明现代根管治疗术已在国内得到应用,并正在逐步推广。
在2004 年,中华口腔医学会牙体牙髓病学专业委员会专门对根管治疗技术规范和质量控制标准举办了一次全国性的讨论会 ,就制定根管治疗技术规范和质量控制标准的目的、根管治疗的术前准备、根管治疗的无痛技术和无菌技术、牙体预备、根管冲洗和消毒、根管充填、牙体修复、病历书写的完整和资料的保存以及根管治疗术并发症的处理等问题进行了充分的讨论,进一步推动了我国的根管治疗技术的规范化和标准化,有利于保护患者和从业医师的合法权益。实际上,根管治疗技术已经成为科室、诊室牙科治疗水平的标志之一。
1 根管处理前的准备
1. 1 了解患牙特点
1. 1. 1 牙齿形态 包括牙冠外形及完整性、颈部收缩情况、方向和位置、倾斜或扭转情况等。
1. 1. 2 髓腔及根管系统 包括髓腔形态、根管数目、根管系统状况、牙齿/根管长度等。
1. 1. 3 根管病理状态 涉及钙化、增龄变化、再治疗(根管阻塞、塑化) 、尖周状况和牙周状况。
1. 2 仔细的临床检查、诊断和建议根据根管治疗的适应证与非适应证纳入治疗病例。通过病史、检查,结合患者的症状、全身健康状态等制定治疗方案,并根据情况可以签署根管治疗术知情同意书。
在2004 年的全国性讨论会上,许多单位建议采用“根管治疗难度系数表”的方式来评估根管治疗的操作难度和预测治疗效果,以便使根管治疗技术的评估更具量化和科学化。X线片是了解患牙情况、辅助临床诊断、记录治疗过程、保护医患利益的有效证据,在根管治疗术的检查项目中处在突出重要的位置。最好为平行投照的根尖片。实际上,通过X片,可以了解牙齿本身及牙周的情况,在术前获得大量的有用信息 (图1) 。
从图中至少可以观察到X线片经常出现的13种体征: 1充填物, 2 髓石, 3 冠, 4 根管内吸收, 5 根管钙化, 6 残根, 7 隐裂或缺损, 8 尖周病灶及根吸收, 9 牙周袋, 10 喇叭状根尖孔或尖周阴影, 11 双根重影, 12 根侧阴影, 13 根折。
图1 牙科X线片示意图
1. 3 “三无”理念的实施
所谓“三无”理念就是指:“无痛、无交叉感染、无远期功能
障碍”。如在根管治疗期间,通过包括局部麻醉、准确的术中操
作和良好的术后医嘱等使患者无痛,尽量减少术后不良反应
率。无交叉感染就是指术者、术区的消毒隔离(如医用手套,橡
皮障等) ,手术器械的消毒灭菌(如除一次性物品以外的一人一
消毒措施)等手段都是防止交叉感染的有效而必须的措施。而
周密的整体修复设计和治疗方案就是避免远期障碍的良好体
现。
1. 4 根管治疗盒及必要器械
包括用于开髓(球钻、裂钻、髓腔安全修整钻等) 、髓腔修整(图2) 、根管口探查、根管长度测量(图3) 、根管预备扩大成形(图4) 、根管冲洗以及器械清洁擦拭棉条或纱布等。
图2 髓腔安全修整钻
图3. 根管长度测量仪(Dentsp ly)
图4 常用的根管预备扩大成形器械
2 开髓及髓腔洞形预备
对于整个治疗过程,髓腔的开放及根管口入口的预备是第一步,也是重要的一步,通过开髓制洞,去除所有的髓腔牙髓组织,暴露根管口。髓腔入口的大小与形态是由根管口位置及根管解剖形态所决定,因此在开髓前就应该对该牙齿的髓腔解剖有清晰的了解,以避免出现洞型制备错误(表1) ;髓腔洞壁应平直光滑,以利于根管器械能顺利进入,最好能够做到不需要移动口镜即可清楚地观察各个根管口。理想情况下,髓腔各轴壁应基本平行,咬合面应稍张开但张开角度不应超过5°,以达到既能保证将来修复体顺利就位又能提供良好的固位力的效果。为了保证扩根工具的顺利进出,还应对髓腔进行充分的冲洗。总之,良好的根管入口预备是牙髓病治疗成功的第一步。
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